Tinjauan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Permata Bunda

Diana Barsasella, Bernadus Rudy Sunindya, Yuliana Pratiwi

Abstrak

Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap merupakan aspek penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis yang tidak lengkap dapat menghambat pengambilan keputusan klinis, mempengaruhi kualitas pelayanan, serta berisiko menyebabkan kesalahan dalam diagnosis dan perawatan pasien. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tingkat kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Permata Bunda, Tasikmalaya. Metode yang digunakan adalah analisis univariat deskriptif dengan sampel sebanyak 30 dokumen rekam medis pasien rawat inap.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan tertinggi ditemukan pada aspek autentikasi dokter, seperti tanda tangan dan nama terang, yang mencapai 100%. Namun, kelengkapan terendah ditemukan pada pencatatan diagnosis komplikasi, yaitu hanya 6,67%. Faktor utama penyebab ketidaklengkapan rekam medis meliputi kurangnya Standar Prosedur Operasional (SPO) tertulis, beban kerja tinggi pada tenaga medis, serta rendahnya kesadaran dokter terhadap pentingnya kelengkapan dokumen.
Oleh karena itu, diperlukan peningkatan standar prosedur, edukasi bagi tenaga medis, pengawasan yang lebih ketat, serta implementasi sistem rekam medis elektronik untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi pencatatan. Dengan adanya perbaikan ini, diharapkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat semakin meningkat.